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蓬江区杜阮镇“4·19”机械伤害

一般伤亡事故情况通报

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十四条规定，现将蓬江区杜阮镇“4.19”机械伤害一般伤亡事故情况公开如下：

一、基本情况

（一） 事故发生单位的基本情况

江门市蓬江区华宝塑料包装有限公司（以下简称华宝塑料公司）位于江门市蓬江区杜阮镇龙安工业区，法定代表人欧阳元明，经营范围是生产、销售塑料制品；包装装潢印刷品、其他印刷品印刷（凭有效的《印刷经营许可证》经营）；销售：文化用品、化工产品（不含危险品）、纸品。统一社会信用代码：91440703757861531G。

华宝塑料公司目前实际开展的业务是塑料薄膜包装装潢印刷品的生产，目前共有员工约16人。

（二）事故机械设备基本情况

发生“4.19”事故的机械设备是华宝塑料公司生产车间内的一台干式复合机（见图一）。

图一： 发生“4.19”事故的干式复合机

干式复合工艺是通过加热、干燥、辊压将涂胶后的一层塑料薄膜与另一层塑料薄膜高度粘合。干式复合机正是利用干式复合工艺原理的机械设备，是塑料薄膜印刷企业常用生产机械设备之一。干式复合机自带有烘道，一般分三段式烘箱结构，分别是预热部、复合部、冷却部。复合机烘道内部有不同的辊子，其中复合部由复合热辊和复合压辊组成（见图二）。

图二 复合机烘道内部辊子结构图

由于在生产作业过程中，复合机烘道内的辊子易沾粘涂胶，作业人员每天工作前或工作后需打开烘道顶盖，把烘道内的辊子擦拭干净。因此，每段烘道都对应有一个气动撑杆和一个电磁气门阀（见图三、四）。电磁气门阀位于烘道底座，离站立平台高约10cm。操作电磁气门阀，可以通过气动撑杆控制对应烘道顶盖的张开和闭合，张开口幅度约为50～60cm。烘道顶盖张开后，作业人员可以通过张开口探身进入到烘道内进行擦拭辊子。为防止作业人员擦拭辊子时发生烘道顶盖非正常闭合而把作业人员压伤，每段烘道对应的气动撑杆旁都设计有安全撑杆（见图三、四）。烘道顶盖张开后，作业人员进入烘道内前，需在安全撑杆上的插销孔插入安全插销，从而使顶盖不发生非正常闭合。（详见图五）

图三 复合机电磁气阀门和安全插销图四 复合机安全撑杆插销插销孔示意图图五 复合机气动撑杆和安全撑杆结构图

二、事故发生经过及救援情况

2019年4月19日上午，工人黄剑纯、黄振权俩人在华宝塑料公司生产车间内进行生产作业，其中黄振权在复合机岗位上使用溶剂擦拭复合机烘道内的辊子，黄剑纯在车间另一侧的机械设备上作业。10时30分左右，黄剑纯感觉较长时间听不到黄振权的动静，遂走到黄振权工作岗位查看，发现黄振权趴在复合机烘道内被烘道顶盖挤压，当即跑出车间大声叫喊。站在车间外的老板欧阳元明随即跑步到车间，并爬上复合机烘道平台，看见黄振权上半身俯卧在复合机烘道内被烘道顶盖挤压，下半身站立在复合机烘道平台上。欧阳元明立即打开黄振权身边电磁气门阀，张开复合机烘道顶盖，把黄振权从烘道内拉出来，与其他人员合力将黄振权转移至车间外侧的平地上，躺着等待120救护车。后经120救护人员到场确认，黄振权因挤压窒息当场死亡。

接到事故报告后，区、镇两级政府、区应急局、杜阮镇安监局、杜阮派出所等有关领导相继赶赴现场，查看和组织调查处置工作。同时，责令华宝塑料公司立即停止复合机的生产作业，做好复合机周边安全警戒；立即对所有生产区域进行全面的安全隐患排查整改，防止次生事故的发生。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

 三、事故伤亡情况及经济损失

“4.19”事故造成1名人员死亡，直接经济损失130万元。

事故中死者基本信息：黄振权，50岁，中国体彩票app官方下载江门市人，华宝塑料公司印刷工。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1.经调查，黄振权安全意识淡薄，违反复合机安全操作规程，冒险作业。黄振权作为一名熟悉复合机操作流程和机械特性的老员工，发生事故时，操作电磁气门阀张开复合机烘道顶盖，在没有实施安全插销插入安全撑杆的保险状态下，探身进入复合机烘道内进行擦拭辊子作业。期间，黄振权的脚不慎触碰到离站立平台高约10cm的电磁气门阀，触发烘道顶盖非正常闭合，使正在作业的自己受到挤压，导致受窒息死亡，是“4·19”事故发生的直接原因。

2.经调查，复合机设备的烘道盖升降电磁气门阀位置设计存在安全条件不足和易引发误碰而使烘道盖非正常闭合的缺陷，也是“4·19”事故发生的直接原因。

（二）间接原因

华宝塑料公司安全生产主体责任落实不到位，对生产安全的管理缺乏有效的管控，是事故发生的间接原因

1. 安全生产管理制度不健全。一是未按照安全生产责任制落实生产安全层级管理；二是隐患排查治理不力，未能及时发现黄振权危险作业的安全隐患；三是危险岗位作业施工监护人制度缺失；四是复合机烘道辊子维护保养安全操作规程缺失。

2.生产设备操作规程没有张贴公示和安全警示标牌不足。没有对存在有较大危险因素的复合机烘道电磁气门阀和安全撑杆位置设置明显的安全警示标志。

3. 作业人员安全培训不到位。对员工的培训教育流于口头形式，未建立安全生产教育和培训档案，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉本岗位安全操作规程。

（三）事故性质

经调查认定，杜阮镇“4·19”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、采取的措施

1、华宝塑料公司立即停止复合机的生产作业，做好复合机周边安全警戒；召开员工会议，通报此起事故情况，切实做好事故剖析及员工安全意识的教育，杜绝类似事故的再次发生；

2、华宝塑料公司要立即对照《中国体彩票app官方下载安全生产领域风险点危险源排查管控工作指南》，全面开展生产工艺、生产设备、用电安全、用气安全、建筑物件安全、特种作业安全，危险化学品管理安全的安全风险排查，及时消除相关的安全隐患；

3、强化复合机的安全管控。全面排查复合机的安全性，特别是要整改电磁气门阀、安全撑杆的设计和安装，以及加装（加高）防护栏、增加安全警示标志等。

4、加强从业人员安全知识的教育，尤其要加强员工对机械设备安全操作规程、安全风险辨识能力的培训，强化在职从业人员的生产自防、自救、施救技能的培训，提高从业人员的安全意识和自我保护意识；

5、严格落实企业安全生产责任制，建立健全各项安全生产管理制度，严格执行安全生产隐患排查制度，严格执行安全操作规程，切实做到不安全不开工。

6、杜阮镇政府要在全镇范围内通报此起事故，强化警醒教育作用，防止基层安全生产监管部门对村（居）小微企业安全排查检查出现漏洞和盲区。相关安全监管部门要针对企业制度建设不完善、安全隐患排查整治不力、安全生产责任制不落实、员工安全教育培训流于形式、未如实记录安全培训资料、机械设备不符合标准要求等情况，加大监督检查和行政执法力度，加强联合执法检查，杜绝和遏制类似生产安全事故的发生。

六、处理结果

根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故相关责任单位和个人作如下处理：

1、黄振权安全意识淡薄，违反相关的安全管理规定，在没有实施安全插销插入安全撑杆的情况下，冒险探身进行复合机烘道内进行擦拭辊子作业，因自己的脚意外触碰到电磁气门阀而触发烘道顶盖非正常闭合，导致被挤压受伤死亡，对事故发生负有直接的责任。鉴于黄振权在事故中死亡，免于追究其责任。

2、华宝塑料公司安全生产主体责任落实不到位，对生产安全的管理缺乏有效的管控,导致“4·19”事故的发生，对事故的发生负有主要责任。蓬江区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予华宝塑料公司处以人民币贰拾万元罚款的行政处罚。

3、华宝塑料公司主要负责人欧阳元明，作为企业安全生产负责人，未依法履行安全生产责任制，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的管理职责，导致“4·19”事故的发生，对事故的发生负有管理责任。蓬江区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，给予华宝塑料公司主要负责人欧阳元明处以人民币贰万壹仟零贰拾玖元罚款的行政处罚。