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蓬江区棠下镇“4·20”触电

一般伤亡事故情况通报

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十四条规定，现将蓬江区棠下镇“4·20”触电一般伤亡事故情况公开如下：

一、基本情况

（一） 事故发生单位的基本情况

江门市鼎豪汽摩部件有限公司（以下简称鼎豪公司）位于江门市棠下镇丰盛工业园西区，法定代表人叶子豪，经营范围是生产销售汽车部件及摩托车零部件（不含发动机）、五金模具。统一社会信用代码：91440703668196867D。

鼎豪公司目前实际开展的业务是摩托车车架的生产，目前共有员工约50人。生产车间可分为焊接车间、电泳车间、包装车间，总面积约5000平方米。

（二）电泳生产线基本情况

鼎豪公司生产车间内有一条电泳涂装生产线（见图一），工人骆国发在此电泳生产线电泳槽工位位置触电而引发死亡。

图一： 发生“4.20”事故的电泳涂装生产线的电泳槽

1、电泳涂装(electro-coating)是利用外加电场使悬浮于电泳液中的颜料和树脂等微粒定向迁移并沉积于电极之一的基底表面的涂装方法。

一般金属表面的电泳涂装，其工艺流程为：预清理→上线→除油→水洗→除锈→水洗→中和→水洗→磷化→水洗→钝化→电泳涂装→槽上清洗→超滤水洗→烘干→下线。

2.电泳涂装是把工件和对应的电极放入水溶性涂料中，接上电源后，依靠电场所产的物理化学作用，使涂料中的树脂、颜填料在以被涂物为电极的表面上均匀析出沉积形成不溶于水的漆膜的一种涂装方法。电泳涂装是一个极为复杂的电化学反应过程，其中至少包括电泳、电沉积、电渗、电解四个过程。电泳涂装按沉积性能可分为阳极电泳（工件是阳极，涂料是阴离子型）和阴极电泳（工件是阴极，涂料是阳离子型）；电泳是电泳涂料在阴阳两极，施加于电压作用下，带电荷之涂料离子移动到阴极，并与阴极表面所产生之碱性作用形成不溶解物，沉积于工件表面。

3、鼎豪公司电泳方式采取阴极电泳，其电泳涂装生产线的电泳槽总长度约8米，宽约1.2米，高约2米（其中电泳涂料液总深度约1.8米）。电泳槽外框架为金属架，内槽是使用绝缘板做成的箱体，确保当电泳液带电时电泳液槽的外架（铁架）不带电。电泳槽长端的两侧分别有四个接通阳极电源的阳极箱，槽中央悬吊着由两根角钢做成的接通阴极电源的阴极（俗称铜排，距离电泳液面约50厘米）。电泳作业时，电泳槽施加的直流电压是160V-170V。当摩托车架进入并与带电阴极铜排相接时，与带阳极电的电泳涂料液形成导电回路，电流30A-40A。详见图二、三、四、五。

图二 鼎豪公司电泳槽结构及事故状态示意图

图四 电泳槽中央悬吊的角钢做成的阴极触体（俗称铜排）

图五 电泳生产线摩托车车架挂钩（带绝缘子）

4月20日下午，骆国发、余以旺一起在电泳涂装生产线上进行作业，主要工作是悬挂未上漆的摩托车车架和卸下经过电泳上漆的摩托车车架。14时20分左右，生产线导轨运转链条出现停顿卡件的故障和异响，骆国发遂巡检生产线，发现电泳槽工序位置有一个挂摩托车车架因一边挂钩损烂断裂而导致车架掉到电泳槽里面，导致流水线运转链条无法正常运转。骆国发在关停挂件运转链条的同时喊余以旺过去帮忙处理。当余以旺把自己手上作业安顿好后，走到电泳槽工序位置并走上电泳槽操作平台，看见骆国发已经泡浸在电泳槽内（尺寸：8*1.2*1.8米），手和头部均有黑色电泳涂料。余以旺看见骆国发的手动了一下，示意把他拉上去，于是立即抓住骆国发的手，打算把骆国发拉出电泳槽。这时余以旺被电了一下，整个人麻痹无力，拉不动骆国发。于是赶紧松开骆国发的手，并跑去旁边车间喊人求救。14时39分，旁边车间的工人路振东得知电泳车间出事，立即打电话告知车间主任赵王刚。14时40分，赵王刚一边打电话给电泳涂装技术主管郑春江，一边赶到电泳生产线的专用电源控制柜（同时也是电泳槽直流电的供电电源），打开柜门拉闸停电。技术主管郑春江接到电话后，立即打电话给负责人叶剑。14时44分，负责人叶剑从公司三楼办公室下来，与郑春江一起赶到事发地点。此时，叶剑看见骆国发整个人面部朝下浸泡在电泳槽里。在确定已断开电源的情况下，叶剑抓住骆国发后背衣领，并与其它工人合力把骆国发拉上来，一边帮骆国发做心脏按压，一边喊人拿水来帮骆国发清洗面部的油漆。15时左右，鼎豪公司安排公司的车辆把骆国发送到棠下医院进行抢救。过了大约半小时，棠下医院确认骆国发抢救无效死亡。

接到事故报告后，区、镇两级政府、区应急局、棠下镇安监局、棠下派出所等有关领导相继赶赴现场，查看和组织调查处置工作。同时，责令鼎豪公司立即停止电泳涂装生产线的生产作业，并做好电泳槽、电泳生产线专用电源控制柜的周边安全警戒；立即对所有生产区域进行全面的安全隐患排查整改，排除相关安全隐患，防止次生伤害事故的发生。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及经济损失

“4.20”事故造成1人死亡，经济损失110万元。

事故中死者基本信息：骆国发，男，湖南省人，51岁，鼎豪公司电泳生产线作业工人。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1.骆国发安全意识淡薄，违反电泳涂装作业安全操作规程，在没有关闭电泳槽的直流供电电源的安全保护措施情况下，冒险处置带电环境下的摩托车车架，导致发生触电事故，是事故发生的直接原因。

经调查，骆国发是一名在电泳涂装流水线上作业多年的老员工，熟悉电泳槽作业环境、电泳槽带电安全条件和电泳槽风险危险因素。当出现摩托车车架掉落电泳槽的卡顿故障时，骆国发在没有关闭电泳槽直流供电电源以及没有任何绝缘防护措施的情况下，站立在电泳槽操作平台（没有加装防护栏）上使用铁棒（导电体）打捞摩托车车架（此时带电），导致被电击并整个身体掉进电泳槽内。骆国发掉进电泳槽后，身体会触碰到电泳槽内的阳极（电源接线端、阳极箱）和阴极（铜排、摩托车车架），从而形成电流回路，导致更大的二次触电伤害。

2.经调查，电泳槽长约为8米，宽约为1.2米，高约为1.8米。事故发生时，电泳槽内装有约90%容积的电泳液。电泳液是一种由树脂、颜填料和水等组成带有电荷的涂料，呈胶体状。骆国发整个人掉进电泳槽内，容易因吸入了呈胶体状电泳液而窒息的伤害。

3.电泳生产线设备老化严重。发生事故时，正在电泳槽内电泳上漆的摩托车车架的挂钩中间的橡胶绝缘子残损断裂（见图六）。

图六 电泳生产线挂钩绝缘子损烂与完整状态的对比图

（二）间接原因

鼎豪公司安全生产主体责任落实不到位，对生产安全的管理缺乏有效的管控，安全投入不足是事故发生的间接原因。

1.安全生产管理制度不健全，对生产安全的管控软弱散漫。一是安全生产层级管理责任不落实，事发时电泳涂装生产线无管理人员统筹监护；二是未建立健全安全生产隐患排查制度，未及时排查发现电泳生产线带电体（阳极箱、阴极铜排、电泳液）引发触电事故的安全隐患。三是没有制订应对摩托车车架掉进电泳槽的安全操作规程和应急处置工作指引。

2.安全投入不足。经现场核查，发生事故的电泳涂装生产线设备简陋落后。一是事故生产线没有正规设计资质人员进行设计、建造，仅凑合于能加工满足客户电泳需求产品，没有紧急切断电源的安全防护设施，也没有加装防止外人进入电泳槽作业区的安全门设施；二是电泳槽操作平台没有任何防护栏，平台地面也没有加装绝缘胶垫；三是电泳生产线缺乏正常的维护保养，许多工位的设备残旧，特别是挂钩橡胶垫绝缘子严重老化，部分残损严重；四是未向作业人员配备必要的符合用电安全要求的劳动防护用品。

3.生产设备操作规程和安全警示标牌不足。操作规程制订不详细，没有列明具体的安全要求和注意事项；缺乏电泳作业指导书；对存在较大危害因素的电泳槽带电体周边位置没有设置明显的安全警示标志。

4.作业人员安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉本岗位安全操作规程。对员工的教育流于口头形式，未建立安全生产教育和培训档案，作业人员对电泳生产线的技术完全不懂，对生产线的用电安全、应急处置等安全知识认识不够。

（三）事故性质

经调查认定，棠下镇“4·20”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、采取的措施

1、鼎豪公司立即停止电泳涂装线的生产作业，切断电泳涂装线的所有电源，做好现场安全警戒；召开员工会议，通报此起事故情况，切实做好事故剖析及员工安全意识的教育，杜绝类似事故的再次发生；

2、鼎豪公司要立即聘请有资质的第三方公司，对电泳涂装线进行全面的安全评价，并全面开展生产工艺、生产设备、用电安全、用气安全、建筑物件安全、特种作业安全、危险化学品管理安全的安全风险排查，及时消除相关的安全隐患；

3、严格落实评价报告提出的电泳涂装线的安全防护措施整改，开展围绕电泳涂装生产线安全性的隐患整改，严格落实电泳槽带电体安全防护措施和加装电泳槽检修通道防护栏，增加生产线的应急处置设施，如紧急关闭按钮、触电保护装置等。同时要增设安全警示标志。

4、加强从业人员安全知识的教育，尤其要加强员工对电泳涂装生产作业安全操作规程、安全风险辨识能力的培训，强化在职从业人员的生产自防、自救、施救技能的培训，提高从业人员的安全意识和自我保护意识；

5、严格落实企业安全生产责任制，建立健全各项安全生产管理制度，严格执行安全生产隐患排查制度，严格执行安全操作规程，切实做到不安全不开工。

6、棠下镇政府要在全镇范围内通报此起事故，强化警醒教育作用，防止基层安全生产监管部门对村（居）小微企业安全排查检查出现漏洞和盲区。相关安全监管部门要针对企业制度建设不完善、安全隐患排查整治不力、安全生产责任制不落实、员工安全教育培训流于形式、生产设备不符合标准要求、企业安全投入不足、生产设备残旧老化缺乏维护保养等情况，加大监督检查和行政执法力度，加强联合执法检查，杜绝和遏制类似生产安全事故的发生。

六、处理结果

根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故相关责任单位和个人作如下处理：

1、骆国发安全意识淡薄，违反电泳涂装作业安全操作规程，冒险在没有关闭电泳槽的直流电源的情况下，站在电泳槽旁的操作平台（操作平台没有防护栏）上，使用铁棒直接打捞摩托车车架，发生触电而整个人的身体掉进电泳槽里，导致送院抢救无效死亡，对事故发生负有直接的责任。鉴于骆国发在事故中死亡，免于追究其责任。

2、鼎豪公司安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理制度不健全、生产设备操作规程和安全警示标牌不足、设备落实安全防护措施不足、作业人员安全培训不到位、安全投入不足，导致“4·20”触电事故的发生，对事故负有主要责任。蓬江区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定给予鼎豪公司处以人民币贰拾万元罚款的行政处罚。

3. 鼎豪公司法定代表人叶子豪，作为企业安全生产主要负责人，未依法履行安全生产责任制，未严格履行《安全生产法》规定的管理职责，导致“4·20”触电事故的发生，对事故负有管理责任。蓬江区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，给予鼎豪公司法定代表人叶子豪处以人民币贰万壹仟零贰拾玖元罚款的行政处罚。