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蓬江区杜阮镇“10·30”机械伤害一般伤亡事故调查报告
发布时间: 2021-01-26 打印】 【 关闭

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十四条规定,现将蓬江区杜阮镇“10·30”机械伤害一般伤亡事故情况公开如下:

    一、事故发生时间:2020年10月30日上午10时左右

    二、事故发生地点:江门市杜阮镇瑶村工业区B区1号厂房

    三、事故发生单位:江门市蓬江区杜阮家利水产食品购销部

    四、事故类别:机械伤害

    五、事故伤亡人员情况:

姓名

性别

年龄

籍贯

工种

伤害程度

王作志

56

广西宾阳

机器操作员

死亡

    六、事故直接经济损失:约100万元

    七、事故基本情况:

   (一)事故发生单位的基本情况

    江门市蓬江区杜阮家利水产食品购销部位于江门市杜阮镇瑶村工业区B区1号厂房,法定代表人李伟劲,经营范围是挑拣、保鲜、批发、零售:水产品。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动) 。工商注册号:440703600087957。员工10名。

江门市蓬江区杜阮家利水产食品购销部目前实际开展的业务是水产品加工。

水产加工流程:保鲜虾通过人工剥出虾仁→虾仁清洗干净后放入方形盘→将装有虾仁的方形盘放入平板冻结器冻结→将冻结成方形规格的虾仁封装打包→放入冷库冷藏

    (二)平板冻结器的基本情况和操作流程

    1.平板冻结器的工作原理:首先将备冻品放入平板冻结器内,并将平板放下来,关门并启动机器,此时制冷系统开始工作,该系统采用氟利昂作为制冷剂,氟利昂在蒸发器里由低压液体汽化为气体,吸收平板冻结器内的热量,使平板冻结器内温度降低,变成气态的氟利昂被压缩机吸入,靠压缩机做功把它压缩成高温高压的气体,再排入冷凝器。在冷凝器中氟利昂不断向周围空间发热,逐步凝结成液体,这些高压液体必须流经毛细管,节流降压才能缓慢流入蒸发器,维持在蒸发器里继续不断地汽化,吸热降温。就这样,平板冻结器利用电能做功,借助制冷剂氟利昂的物态变化,把空间内蒸发器周围的热量搬送到冷凝器里去放出,如此周而复始不断地循环,以达到制冷目的(如图一、图二)。

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    图一:事故发生平板冻结器的背面(事故发生位置)


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    图二:事故发生平板冻结器的正面


    2.平板冻结器的操作流程:先把海产品放入方形空盘,加入少许水,把方形盘放在托盘上,然后在平板冻结器的前面把托盘放进冻结器里面,然后把平板放下来,关上门进行冻结,待4-5个小时后,冻结完成,将门打开,把平板升上去,取出冻结完成的砖状海产品,重复这个操作(如图三、图四)。

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    图三:方形盘放进平板冻结器前


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    图四:方形盘放进平板冻结器后


    3.平板冻结器最顶层板连接液压升降的方格空间,原设计不用于摆放或冻结物品的功能(如图五)。

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    图五:平板冻结器最顶层平板的原设计状态


    八、事故发生经过及救援情况

   (一)事故发生经过

    2020年10月30日早上,按照购销部的排工,黄玲飞、陆先飞、王作志、王作志的老婆及另外两名工友在厂房内作业,其中女工负责冰鲜虾仁排盘,男工负责把女工排好的托盘推到平板冻结器进行排序叠设,而王作志日常工作主要就是负责把排好的托盘推到平板冻结器里面以及操作平板冻结器。上午10时左右,负责排盘的工作人员突然听到王作志大叫“救命”,随后发现王作志头部被平板冻结器夹住,陆先飞立即把平板冻结器的升降件上升开关扭停,然后启动升降件下降开关按钮,王作志顺势整个人瘫倒在地上,头部出现流血。购销部管理人员赵世睦立马让员工拨打110报警并向120求救,在得知120救护车无法短时间内赶到之后,赵世睦马上开车送王作志到杜阮镇卫生院救治。在进入手术室大概10分钟后,当班医务人员宣布对王作志抢救无效死亡。

   (二)事故应急救援处置情况

接到事故报告后,区、镇两级政府、区应急局、杜阮镇应急办、杜阮镇派出所、杜阮镇人社所等有关领导相继赶赴现场,勘察并组织调查处置工作。同时,区应急局责令江门市蓬江区杜阮家利水产食品购销部立即停止厂房内的生产作业,做好厂房周边安全警戒;立即对该购销部所有生产区域进行全面的安全隐患排查,以防止重复及其它安全事故的发生。经评估,本次事故应急处置及时、有效。

    九、事故原因及性质

  (一)直接原因

    1. 家利水产食品购销部违背平板冻结器原设计的功能应用,贪图平板冻结器最顶层板连接液压升降件方格的使用空间,用作虾仁冻结物的方形盘摆放。

    2.员工王作志岗位操作不规范,在启动平板冻结器液压上升开关后,冒险探身拨弄平板冻结器顶层连接液压升降件的方格空间内盛装虾仁的方形盘时,被上升的平板卡夹在平板与设备内部顶端而形成的机械挤压伤害(如图六)。

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    图六:事故发生时,平板冻结器最顶层平板摆放方形盘的状态(盘内装有虾仁)


   (二)间接原因

    1. 企业安全主体责任意识薄弱,机器操作安全管理制度不健全,生产安全岗位责任不明晰。

    2. 企业对车间操作岗位及机械设备的安全缺乏有效的管控,没有制定岗位设备的安全操作规程;对平板冻结器最顶层板连接液压升降件方格空间使用的安全可靠性预估不足,未能及时排查发现或修正连接液压因升降件方格空间内摆放方形盘冻结虾仁的隐患;未能排查发现员工冒险作业的行为习惯。

    3. 操作者的安全意识淡薄,操作不规范,体现出企业缺乏对员工必要的安全教育培训。

  (三)事故性质

    经调查认定,蓬江区杜阮镇“10·30”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

    十、对事故责任单位的处理意见

    根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定,经事故调查组调查分析,建议对事故相关责任单位和个人作如下处理:

    1.王作志安全意识淡薄,缺乏对工作岗位安全风险和安全条件的认识,在不确保安全的前提下,冒险探身进入平板冻结器内拨弄盛装虾仁方形盘时,被上升的平板冻结器夹压头部,是导致“10·30”事故发生的直接原因,对事故负有直接责任。鉴于王作志在事故中死亡,建议免于追究其责任。

    2.江门市蓬江区杜阮家利水产食品购销部安全管理制度上的不完善和车间机械设备使用、员工安全教育培训、隐患排查治理等生产安全运行缺乏有效管控。安全生产主体责任落实不到位,是导致“10·30”事故发生的主要原因,对事故负有主要责任。建议江门市蓬江区应急管理局根据安全生产相关法律法规对江门市蓬江区杜阮家利水产食品购销部的行为进行处罚。

    3. 江门市蓬江区杜阮家利水产食品购销部主要负责人李伟劲,作为企业主要负责人,安全意识薄弱,未按照安全生产责任制的规定落实生产安全的各项工作,未严格履行主要负责人的法定管理职责,是导致“10·30”事故发生的重要原因,对事故负有领导责任。建议江门市蓬江区应急管理局根据安全生产相关法律法规对江门市蓬江区杜阮家利水产食品购销部主要负责人李伟劲的行为进行处罚。


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