2023年4月13日17时10分许，位于江门市蓬江区杜阮镇子绵村工业园江鹤路1号之二的江门市快信装饰包装材料有限公司厂房外雨棚过道发生一起高处坠落致一人死亡的安全事故，直接经济损失约80万元。事故发生后，我区迅速成立事故调查组依法有序开展事故调查工作，形成了《蓬江杜阮子绵村工业园“4·13”一般高处坠落事故调查报告》，该报告已获区政府批复同意。各级、各有关单位按照区政府批复要求，依照有关法律、法规规定的权限和程序，分别落实对相关责任单位和责任人员的失责情况追究，以及针对事故原因及暴露的突出问题，总结汲取事故教训，举一反三，认真落实事故调查报告提出的事故防范措施建议，有效防范同类事故发生。

一、评估工作概况

2024年6月26日，区安委办组织区应急管理局、江门市公安局蓬江分局、蓬江区住房和城乡建设局、蓬江区人力资源和社会保障局、蓬江区总工会等部门组成评估工作组，到杜阮镇人民政府、杜阮子绵村工业园等开展现场评估工作，通过查阅资料、现场核查和座谈交流等方式，对照事故调查报告和结案通知要求，听取并了解属地政府及有关职能部门、涉事单位的整改工作落实情况，对事故防范和整改措施落实情况进行核查，并及时反馈有关情况。

二、责任追究意见落实情况

（一）江门市蓬江区佰联五金加工厂

处理建议：建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》对江门市蓬江区佰联五金加工厂给予行政处罚。

处理落实情况：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，江门市蓬江区应急管理局已对江门市蓬江区佰联五金加工厂给予处人民币300000元(叁拾万元)罚款的行政处罚。

（二）江门市快信装饰包装材料有限公司主要负责人郭志军

处理建议：建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》对江门市快信装饰包装材料有限公司主要负责人郭志军给予行政处罚。

处理落实情况：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和《生产安全事故处罚规定》第四条第一款的规定，江门市蓬江区应急管理局已对江门市快信装饰包装材料有限公司主要负责人郭志军给予处人民币43040元（肆万叁仟零肆拾元）罚款的行政处罚。

三、事故防范和整改措施建议落实情况

（一）防范整改措施建议：一要认真吸取事故教训，进一步压实主要负责人安全生产法定7项职责，建立健全三级安全生产责任制，落实相关人员的安全生产责任；二要加强作业员工安全教育，提高员工安全意识，时时将安全放在第一位，杜绝麻痹大意违章作业；三要强化安全培训，提高作业员工安全技能，严格按照专业和岗位分工，重点抓好全员安全培训，保证技能培训效果，不断提高安全操作技能；四要对危险性较大的机器设备，增加安全防护、危险警告、危险终止装置，提升技术防范能力；五要严格执行管理制度，标准化作业，规范各岗位、各工种作业人员的行为，杜绝人的不安全行为，防范安全事故发生。

整改落实情况：事故发生后，江门市蓬江区佰联五金加工厂认真汲取事故教训，针对以上五项整改要求认真落实压实主要负责人安全生产法定7项职责、加强作业员工安全教育、强化安全培训、对危险性较大的机器设备增加安全防护和危险警告及危险终止装置以提升技术防范能力、严格执行管理制度等工作，并排查了厂区周围隐患，没有次生事故的发生。

（二）防范整改措施建议：一要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。深刻吸取事故教训，强化企业履行安全生产主体责任，严格落实属地监管职责，继续深入开展安全生产专项行动，紧紧围绕企业实际控制人这个关键点，压实其七项安全生产职责；二要对事故教训深刻反省，举一反三，全面排查安全隐患，对存在的安全隐患及时跟进处理，达到立案条件的，坚决立案查处；三要坚持“失责追责”和“尽责免责”总体要求，调动企业实际控制人抓安全的积极性、主动性、持续性，落实安全生产七项法定职责，进一步压实企业主体责任，实现被动应急向主动预防的转变。

整改落实情况：杜阮镇应急管理办公室作为属地监管部门。通过多项举措，有效遏制辖区较大及以上生产安全事故的发生，维护了辖区内的安全生产形势稳定。一是迅速组织辖区重点工贸企业和建筑工地的相关负责人召开“杜阮镇企业安全生产工作会议”，会议通报“4.13”一般高处坠落事故情况，要求各企业及建筑工地相关负责人认真吸取事故教训，并观看安全生产警示教育宣传片，要求严格执行蓬江区高危作业“六个一”硬措施、有限空间“七不准”、高空作业“五个必须”和“十不准”，落实安全生产主体责任，严防各类安全事故发生。二是结合实际，组织开展杜阮镇安全生产大检查大整治行动，深刻吸取近期典型事故教训，以防范各类安全事故发生为目标，以深入开展重大事故隐患专项排查整治2023行动为主线，狠抓重点区域、重点行业、重点企业安全风险隐患排查整治。据统计，4月15日以来，杜阮镇共出动检查人员3452人次，检查各类企业1550家次，发现安全隐患问题4650处，目前均已完成整改。2024年杜阮镇持续做好高空作业专项排查工作，并根据上级部门要求，督促辖区企业做好高空作业安全报备工作，目前通过“江门应急管理”小程序报备的有25家，均开展安全检查并督促企业落实高空作业安全防范各项工作。三是结合实际，不定期开展安全教育培训，4月17日组织辖区重点企业开展安全教育培训班，9月26日开展企业主要负责人及安全管理人员专题学习《中国体彩票app官方下载安全生产条例》培训班，11月22日开展重点企业重大事故隐患专项排查整治行动宣讲，通过开展各类安全培训工作，强化企业安全生产意识，遏制各类安全事故发生。

四、存在问题

（一）事故调查报告落实整改存在问题。

一是评估工作组通过认真查阅江门市快信装饰包装材料有限公司的台账资料及深入交流，发现企业安全检查与隐患排查机制执行不力，隐患整改措施落实不到位，形成安全隐患的闭环管理缺失。

二是评估工作组经过对江门市快信装饰包装材料有限公司的现场检查，发现关键作业岗位缺乏有效的监督与指导，新员工或转岗员工未经过充分培训即上岗操作。

（二）事发同类型单位检查发现问题。

评估工作组采取不打招呼、直奔现场的检查方式，抽查了中国体彩票app官方下载牛力汽车设备有限公司。经专家检查，发现该企业存在1项隐患问题：未见《生产安全事故应急预案》备案材料。执法人员现场开具了《责令限期整改指令书》，并建议杜阮镇抓好问题整改落实，确保整改期间不发生安全事故，切实防范化解安全风险。

五、工作建议

（一）压实责任标本兼治，强化属地安全生产监管责任。

一是要加大考核问责力度。落实“铁面、铁规、铁腕、铁心”的工作要求，凡是“三违行为”、人为事故隐患，一律按照“四不放过”原则对待处理。对事故隐患和隐患不整改“零容忍”，对检查流于形式、走过场“零容忍”，对工作不落实、不到位“零容忍”，严肃追责问责。

二是要坚决防范化解重大风险。对全区重点行业领域的风险实行横向到边、纵向到底的拉网式排查,尤其是危险化学品、烟花爆竹、工贸和道路运输、建筑施工等重点企业,全面排查隐患,不留任何空挡和死角，全面提升我区安全生产整体能力水平。

（二）深刻汲取事故教训，强化企业主体责任的落实。

一是要定期开展安全教育培训。针对事故教训，开展“安全警示教育”活动，组织职工结合事故谈教训；通过对岗位职工进行本岗位安全职责、安全操作规程、应急处置方案的考试，让职工熟知本岗位危险因素，掌握本岗位的操作规程，并严格按设备、工艺、安全操作规程操作，全面规范职工作业行为。

二是要提升事故防范水平。安全生产监管部门以该起事故教训为切入点举一反三，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，加强违法违规行为的整治力度，防止类似事故在辖区内再次发生。