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    2025年1月6日7时45分许，位于江门市蓬江区潮连街白鹤沙（土名）地块的腾丰精密机电产业园-1#厂房，2#宿舍建设项目工地上发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约138万元。

    为进一步查清事故原因和认定事故性质，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经蓬江区人民政府2025年1月27日批复同意，成立由区住建局、区应急局、市公安局蓬江分局、区人社局、区总工会、潮连街等部门单位组成的事故调查组，同时邀请区检察院参与事故的调查监督，另聘请安全技术专家协助相关技术查验分析。

    事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，迅速开展各项调查工作。通过人员问询、书证查验、现场勘查等取证调查程序，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析总结了事故主要教训和防范措施。

    经调查认定，蓬江潮连广东海盛建设工程集团有限公司“1·6”一般其他伤害事故是一起工人在正常使用剪叉式高空作业平台升降作业过程中，因不可预见的偶发因素，剪叉式高空作业平台直流电机突然损坏、失效，剪叉式高空作业平台出现异动，平台上的作业工人受到惊吓无法自救，导致剪叉式高空作业平台失稳倒塌引起的生产安全非责任事故。

    一、事故的基本情况

   （一）事故发生单位及相关单位概况

    1.建设单位：江门市力丰电机有限公司（以下简称力丰机电公司）。统一社会信用代码：914407036788170657。项目负责人刘某某。

    2.施工单位（总承包）：广东海盛建设工程集团有限公司（以下简称广东海盛建设公司）。统一社会信用代码：914407030917805079。建筑业企业资质：建筑工程施工总承包二级,市政公用工程施工总承包二级,水利水电工程施工总承包二级,公路工程施工总承包二级,城市及道路照明工程专业承包二级,地基基础工程专业承包二级,古建筑工程专业承包二级,环保工程专业承包二级,钢结构工程专业承包二级,公路交通工程（公路安全设施分项）专业承包二级,公路交通工程（公路机电工程分项）专业承包二级,建筑幕墙工程专业承包二级,消防设施工程专业承包二级,建筑装修装饰工程专业承包二级。项目负责人许某某。

    3.监理单位：广州石化建设监理有限公司（以下简称广州石化监理公司）。统一社会信用代码：91440112191169609L。建筑监理企业资质：房屋建筑工程监理甲级,化工石油工程监理甲级,机电安装工程监理甲级,市政公用工程监理甲级,电力工程监理乙级,人防工程监理乙级。总监理工程师叶某某。

    4.劳务单位（劳务分包）：广东宏茂建筑劳务分包有限公司（以下简称广东宏茂劳务公司）。统一社会信用代码：91440703MAC73G400F。建筑业企业资质：施工劳务不分等级。项目负责人林某某。

   （二）相关人员信息

    张某油，性别：男，是广东宏茂劳务公司木工班组的木工工人。张某油与广东宏茂劳务公司签订了劳动合同，2025年1月6日，张某油在位于江门市蓬江区潮连街白鹤沙（土名）地块的腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍建设项目进行电梯井构造柱模板安装工作。经江门市中心医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号:D442023446888）显示为失血性休克，于1月7日16时48分抢救无效死亡。

   （三）涉事设备信息

    1.涉事升降设备为剪叉式高空作业平台，据设备铭牌显示，其基本信息如下：

    2.产品合格证由山河智能装备股份有限公司于2023年5月签发。

   （四）事故发生单位安全管理情况

    1.建设单位履职情况：

    2023年11月30日力丰机电公司与广州石化监理公司签订了《腾丰精密机电产业园项目委托监理合同》，委托广州石化监理公司对腾丰精密机电产业园项目实施监理；2024年9月12日力丰机电公司与广东海盛建设公司签订了《腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍施工合同》委托广东海盛建设公司进行项目建设施工；力丰机电公司在腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍项目成立了管理领导小组，项目负责人为刘某某。1月3日力丰机电公司项目负责人刘某某审核了升降作业平台进场登记查验资料，同日力丰机电公司项目负责人刘某某会同广东海盛建设公司许某某和广州石化监理公司赵某某、叶某某对设备及作业人员相关证照进行现场核查。自项目10月份开工至事发前，力丰机电公司会同广州石化监理公司、广东海盛建设公司开展检查3次。

    2.监理单位履职情况：

    广州石化监理公司根据《腾丰精密机电产业园委托监理合同》由叶某某为项目总监成立了腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍项目管理机构。1月3日广州石化监理公司审核了广东海盛建设公司报来的升降作业平台进场登记查验资料，同日广州石化监理公司总监叶某某会同力丰机电公司项目负责人刘某某和广东海盛建设公司项目负责人许某某对设备及作业人员相关证照进行现场核查并对现场作业环境进行检查验收。1月6日监理公司现场监理参加晨会并见证工地进行了安全技术交底。自项目10月份开工至事发前，广州石化监理公司开展检查3次，项目部开展检查10次，发出整改通知书10份，目前均已完成整改。

    3.施工单位履职情况：

    广东海盛建设公司根据《腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍施工合同》由许某某为项目经理成立了腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍项目管理机构，并配备了1名专职安全员（刘某兰）。2024年10月25日广东海盛建设公司负责人黄敏文、项目专职安全员刘某兰、班组组长张某某对模板工人张某油开展三级安全教育和安全技术交底，1月3日模板工人张某油经江门市伟华机械制造有限公司培训取得了剪叉式高空作业平台培训学习证明（合格）。2024年1月3日广东海盛建设公司将《升降作业平台进场登记查验表》及有关资料报送至力丰机电公司和广州石化监理公司审核，经监理单位、建设单位审批后，安排设备进场。同日项目专职安全员刘某兰会同项目经理许某某、总监叶某某对设备及作业人员相关证照进行现场核查并对现场作业环境进行检查验收。2024年1月6日早上广东海盛建设公司项目专职安全员刘某兰对张某、张某油、黄某等工人进行晨会交底，张某油在作业期间佩戴并使用安全帽、安全带。会后项目专职安全员刘某兰在项目进行安全巡视。自项目10月份开工至事发前，广东海盛建设公司开展检查4次，项目部开展检查13次。

    4.劳务分包单位履职情况：

    2024年10月广东宏茂劳务公司与广东海盛建设公司签订的建设工程施工劳务分包合同，明确双方的安全生产责任。广东宏茂劳务公司与模板安装工人张某油签订了劳动合同，2024年11月1日广东宏茂劳务公司负责人林某某对张某油进行了安全教育。

   （五）事故现场情况

事故发生在位于江门市蓬江区潮连街白鹤沙（土名）地块腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍建设项目1#厂房首层（见图3-4），该项目总建筑面积约8660.83㎡，总楼栋数为1栋厂房、1栋宿舍楼，合同造价998.0万元。    

   （六）事故发生经过

    1月6日上午腾丰精密机电产业园项目1#厂房一楼电梯井构造柱模板搭设过程中，使用的剪叉式高空作业平台发生侧翻。经调查，1月6日早上6时30分许木工班组带班张某和模板工人张某油、黄某到腾丰精密机电产业园项目准备进行模板施工，6时45分许专职安全员刘某兰对张某、张某油、黄某等工人进行晨会交底。7时许带班张某安排黄某和张某油进行1#厂房电梯井构造柱模板施工，黄某负责建筑内部构造柱模板安装，张某油负责操作剪叉式高空作业平台对建筑外围的构造柱模板进行安装。张某把剪叉式高空作业平台驾驶至作业位置后，交由张某油操作，看见张某油将剪叉式高空作业平台升至顶部（最大高度6m）后离开，到2#宿舍楼查看其他模板工人施工。7时45分许，黄某听到一声巨响，他从墙边往外看，发现涉事剪叉式高空作业平台倒塌至地面，张某油躺在地上。黄某马上到张某油旁边查看情况，并联系了带班张某。带班张某赶过来后立马拨打120急救电话。7时50分许，专职安全员刘某兰通知了项目经理许某某后，8时许，120 救护车辆抵达项目现场，医护人员对张某油进行抢救并立即送往江门市中心医院。同时，项目经理许某某向建设、监理等单位进行了报告。

   （七）事故人员伤亡及直接经济损失情况

    事故造成1人死亡，直接经济损失约人民币138万元。

    二、事故应急处置及评估情况

   （一）事故信息接报及响应情况

    1.事故发生后，腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍建设项目建设、施工、监理单位立即启动了应急预案，对现场进行警戒，疏散其他工人，同时配合医务等单位开展救援工作，安排专人跟进伤者医治，安抚家属情绪，积极跟进协商事宜。目前，广东海盛建设公司已与死者家属协商一致，家属已将死者火化并返回家乡。

    2.接报后，蓬江区政府、消防救援大队、区应急局、区住建局、潮连街等单位有关领导及相关工作人员立即赶往现场核查并开展应急处置工作，并按照程序逐级报送相关事故情况，不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。

   （二）事故现场应急处置评估

接到事故报告后，蓬江区政府、潮连街道办事处、区应急管理局、区住建局、潮连街派出所等单位有关领导赶赴事故现场了解情况，并组织相关的善后处置工作。经调查组了解核实，“1·6”事故的应急救援工作从事故发生时，事发单位组织抢救时效性及政府相关职能部门应急处置的过程规范有效，没有引发社会舆论热点及扩大人员伤害、扩大事故损失的情形。

    三、事故原因分析

   （一）事故相关检验检测和鉴定情况

    根据行业专家建议，由中国体彩票app官方下载建设工程质量安全检测总站有限公司对涉事设备进行鉴定检测，根据《江门市蓬江区潮连街道腾丰精密机电产业园在建项目移动式升降工作平台鉴定技术分析报告》，该涉事设备主要存在如下问题：

    1.工作平台侧面或底架上无黑黄色相间的安全标记，不符合《剪叉式升降工作平台》（JB/T 9229-2013）5.1.11要求。

    2.涉事设备平台操纵装置标识升降模式按钮标志模糊不清，不符合《升降工作平台安全规则》（GB 40160-2021）10.4要求。

    3.涉事设备现场作业的工作平台高度为5.195m，未达到产品设计的最大平台高度6m，并且直流电机损坏，直流电机齿轮泵无法运转。

   （二）其他可能因素排除

    1.通过现场查勘、人员问询、资料查阅，安全生产管理基本到位，未发现违规指挥和违规操作的情况，排除人员操作失误导致侧翻。

    2.通过问询，带班张某和专职安全员刘某兰反馈，当天上午上班时张某油身体状态无异，排除人员身体状况问题。

    3.作业中平台停放的地面为混凝土结构、地面较为平整，排除因场地问题导致侧翻。

    4.通过问询，带班张某反馈，事发后剪叉式高空作业平台倒塌的位置与事发前的工作位置一致，排除平台因移动导致侧翻。

    5.事发时只有张某油在作业平台内，工作平台落地后现场只有少许模板、绑扎用的钢丝等材料，排除高空作业平台超载(超过230kg)导致侧翻。

   （三）直接原因分析

    1.通过现场测量，地面至首层梁底高约8.21米，构造柱支模位置高度为5.93米至7.85米，剪叉式高空作业平台升至最大高度6m基本可以满足上部支模作业需要。据人员问询笔录，开工前张某将剪叉式高空作业平台驾驶至工作位置，并由张某油将剪叉式高空作业平台升至顶部（最大高度6m）后走开。根据《江门市蓬江区潮连街道腾丰精密机电产业园在建项目移动式升降工作平台鉴定技术分析报告》，剪叉式高空作业平台倒地后高度为5.195m，由此推断事发前剪叉式高空作业平台在工作位置进行了升降操作。

    2.从现场查勘可见，该设备外观基本完整，没有拆改、缺损迹象。根据事发前该设备正常行驶、并升高到作业位置，工人开始作业，证明事发前设备无故障。因直流电机位于设备底部，剪叉式高空作业平台从正常站立位倾倒至地面的过程不会造成直流电机摔坏。根据《江门市蓬江区潮连街道腾丰精密机电产业园在建项目移动式升降工作平台鉴定技术分析报告》检测出的第三点问题（第一点、第二点问题与事故发生无直接联系），可判定剪叉式高空作业平台倾倒前直流电机已出现故障。

    综合分析判断，张某油在正常使用剪叉式高空作业平台升降作业过程中，因不可预见的偶发因素，剪叉式高空作业平台直流电机突然损坏、失效，剪叉式高空作业平台出现异动，平台上的作业工人受到惊吓无法自救，导致剪叉式高空作业平台失稳倒塌。平台上的作业工人张某油随作业平台摔到地面、因失血性休克死亡。

    四、政府部门监督管理情况

    1.工程报建情况

    2024年9月30日蓬江区建设工程质量安全管理站（以下简称区质安站）办理了腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍监督登记，监督号为24-046 ，区质安站委派了第一监督组跟进该工程监督工作。2024年9月30日腾丰精密机电产业园-1#厂房、2#宿舍经审批，取得了建筑工程施工许可证，施工许可证编号为440703202409300301。

    2.工程监管情况

    区住建局于2024年6月印发了《关于加强江门市蓬江区房屋市政工程移动式升降作业平台安全管理的通知》文件，2024年10月7日区质安站第一监督组编写了《建设工程安全监督工作计划》，同日监督组召集项目五方责任主体召开监督会议，并进行了质量安全监督交底，第一监督组自项目开工以来对项目开展4次监督检查，发出了建设安全隐患整改通知书4份，均已完成整改。

    五、有关单位存在的主要问题及处理意见

    事故发生后，广东海盛建设公司未及时向建设行政主管部门进行报告。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《中国体彩票app官方下载安全生产条例》等法律法规，经事故调查组调查分析，建议对事故相关涉事单位作如下处理：

   （一）建议给予行政约谈的单位

    建议区住房和城乡建设局对本次事故涉事单位的广东海盛建设公司、广州石化监理公司、广东宏茂劳务公司进行行政约谈，责令上述企业做出全面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产管理工作。

   （二）建议给予行政处理的单位

    建议由区住房和城乡建设局根据《江门市住房和城乡建设局关于江门市建筑业企业信用管理评价标准》和《江门市住房和城乡建设局关于江门市建筑市场信用管理办法》有关规定，对广东海盛建设公司做出相应处理。

    六、事故整改和防范措施

    为深刻吸取事故教训，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，强化企业安全生产主体责任，着力堵塞安全管理漏洞，提出以下建议：

   （一）严格落实参建企业安全责任

    全区工程参建各方要紧紧围绕宣贯习近平总书记关于安全生产特别是安全红线的重要论述，组织开展专题学习活动，把安全理念自上而下贯穿到工作各环节，认真落实企业、工程项目、班组三级产岗位责任，树牢安全红线意识，增强安全风险意识，严格落实安全生产责任，抓实抓细工程施工安全管理。

   （二）强化建筑施工人员安全教育

    全区所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育，结合安全生产工作部署，开展全员大培训活动，组织一线从业人员、项目管理人员、监管人员进行广泛而深入的安全生产教育活动，培训教育内容要紧密结合实际工作需求，突出重点、注重实效，涵盖安全生产法律法规、安全操作规程、事故应急处理等方面的知识，让每一个参与建筑施工的人员都能深刻认识到安全生产的重要性，消除麻痹大意和侥幸心理，真正将安全生产理念融入到日常工作的每一个环节。

   （三）加强移动式升降作业平台监管

    根据市住建局2025年4月印发的《关于加强房屋市政工程移动式升降作业平台安全管理的通知》（江建质函〔2025〕11号）和区住建局2024年6月印发的《关于加强江门市蓬江区房屋市政工程移动式升降作业平台安全管理的通知》等有关文件，进一步规范我区房屋市政工程移动式升降作业平台安全使用监管，全区建筑工程移动式升降作业平台实行设备进场验收制度、编制专项使用方案制度、检查和维护保养制度、操作人员岗前培训制度、安全使用“十禁止”制度等。同时，市场监督管理部门应加强移动式升降作业平台的行业监管，提升该类设备在生产环节与使用环节的规范性，通过源头整治，强化监管效能。

   （四）抓牢抓实建筑施工安全监管

    安全生产监督管理部门和属地镇街，要结合安全生产治本攻坚三年行动工作部署，继续深入开展建筑工程领域安全生产专项整治，聚焦深基坑、高边坡、高模板、脚手架、起重机械等危大工程，以及高处作业、有限空间作业等高风险环节的重大风险隐患，建立多层次检查体系，采取“双随机、一公开”“四不两直”、行业专家帮扶等方式开展监督检查，强化施工现场巡查频次与深度，压紧压实企业主体责任，确保安全责任落实到每一个环节、每一个岗位，真正传导到“神经末梢”。同时，要以铁腕手段加大对非法违法行为的打击力度，对抓而不实、督而不改、隐患突出、事故多发的企业绝不姑息、绝不迁就，严肃执法、从严处罚，让违法者无处遁形，起到震慑作用，防止类似事故再次发生。

                                      蓬江区潮连“1·6”一般其

                                         他伤害事故调查小组                    

                                           2025年6月25日