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蓬江区棠下镇“10·24”中毒与窒息

一般伤亡事故情况的通报

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十四条规定，现将蓬江区棠下镇“10·24”中毒与窒息一般伤亡事故情况公开如下：

一、基本情况

1. 事故发生单位的基本情况

江门市蓬江区永华纺织厂（以下简称永华纺织厂）位于江门市蓬江区棠下镇桐乐路2号1幢首层，法定代表人：谢兆威；类型：个人独资企业；统一社会信用代码：91440703729190945Q；经营范围：生产加工销售色织布、染纱、浆纱。目前该厂开展业务主要是棉纱漂染，其生产流程是购进棉纱    拉纱车间整理        

浆纱车间染色、上浆    包装出货，目前共有员工约80人。

（二）污水处理工艺流程和设备设施情况

1.污水处理站位于永华纺织厂内，已取得《江门市排放污染物许可证》（江环证第220250号）。污水处理站的工艺流程是把浆纱车间漂染上浆后的污水统一收集到污水池（药物沉淀池），通过人工加药处理。加药后的污水先送到厌氧池进行初步分解，再送到一级好氧池分解，再次经过沉淀后，送到二级好氧池分解，最后经过钭管池和砂滤池沉淀后达标排放。污水处理站二楼一共有8个池，分别是4个生化池、2个厌氧池、还有2个中沉池，其中生化池和厌氧池规格相同，每个池的深度大约5米，长宽为10米*8米，池容积约400m3。中沉池的长宽为8米*2.5米，高为5米。8个池对称分布在中间走道的两侧，依次为厌氧池、生化池、中沉池、生化池，其中厌氧池靠近上三楼楼梯的位置。污水处理站平面图和现场图参见图1～5。

图1 永华纺织厂污水处理站污水池布局平面图

图2 永华纺织厂污水处理站污水池现场图

图3 “10.24”事故发生地点

图4 污水处理池上方密闭空间送风机

图5 因故障未及时维修的送风机

2.永华纺织厂在生产过程中使用的原料有保险粉、烧碱、硫化染料、硫化钠、冰醋酸、固色剂、淀料等。污水处理主要是对淀蓝、硫化料等漂染产生的污水进行处理。淀蓝、硫化料等染料属于硫化物染料，处理过程有添加氢氧化钠、硫化钠、硫酸亚铁、冰醋酸等化学品物料，因化学反应而产生不同当量值的硫化氢等有毒有害气体。

硫化氢气体是一种易燃的酸性气体，无色，剧毒，低浓度时有臭鸡蛋气味，高浓度时反而没有气味（因为高浓度的硫化氢可以麻痹嗅觉神经）。硫化氢是一种急性剧毒，吸入少量高浓度硫化氢可以很短时间内致命。

3.应环保排放的要求，永华纺织厂在污水处理池周围进行密闭，以便对散发出来的有毒有害气体进行收集处理。污水处理池密闭范围内有6台送风机，事故当天只运行4台，有2台因故障未及时修理而停用。污水处理池密闭后，按环保设计要求需安装两套抽风系统抽取密闭空间内的有毒有害气体进行过滤吸收等环保处理。现阶段只装设了一套抽风系统，另一套未装设。

4.该污水处理站没有安装有毒有害气体检测报警装置。

5.污水处理站二楼的处理池通道两旁没有安装防护栏。

（四）事故发生经过及救援情况

2018年10月24日早上6时20分左右，负责污水处理工作的员工曾小锋交接班巡查时，发现工人梁应扬坐在厌氧池与一级好氧池之间的通道上。当时梁应扬上半身没有穿衣服，下半身只穿着内裤，没有穿长裤，同时身上附着有污泥痕迹。曾小锋上前探问梁应扬是什么情况，发现梁应扬说话力气不足及神志不清，马上电话通知主管梁新埠。梁新埠收到电话通知后，即时拨打120请求救援，并电话通知梁应扬的弟弟梁应全到事发现场协助。其后，曾小锋跑回宿舍找人帮助，在找来工友袁暖凡并再次回到梁应扬身边时，梁应扬的弟弟梁应全也恰好到达现场。正当三人合力背扶梁应扬离开事发地点时，袁暖凡突然感到不适而眩晕无力，于是由曾小锋背着袁暖凡到化验室休息、由梁应全背着梁应扬到厂区门口，等待救护车。救护车到达永华纺织厂后，曾小锋、梁应全等人将梁应扬送上救护车，这时，袁暖凡醒过来，自行向救护车走过去，神志也比较清醒，身体看起来没有不适，就没有跟随上救护车。120救护车把梁应扬送往江门市五邑中医院ICU进行救治。后因救治无效，梁应扬于2018年10月26日死亡。

接到事故报告后，区、镇两级政府、区安监局、区环保局、棠下镇安监局领导相继赶赴现场，查看和组织调查处置工作。同时，责令永华纺织厂立即停止靠近污水收集池的拉纱车间的生产，撤离作业人员，聘请第三方安全评价公司进行全厂安全生产现状评价，防止次生事故的发生。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

二、事故原因及性质

（一）直接原因

1.2018年10月24日早上6时30分发生事故时，污水处理站的送风机只有4台运行（另2台设备故障未及时修理而停用），应环保设计要求需安装的两套抽取有毒有害气体进行处理的设备(空气处理过滤塔)，厂里只安装了一台运行，另一台未安装。由于环保送、排风设施的不完善，造成污水处理池上方密闭空间内积聚的有毒有害气体未能及时进行置换，导致有毒有害气体浓度严重超标（工作场所空气中硫化氢最高容许浓度为10 mg/m³）。江门市职业病防治所于10月25日14时50分在距离事故发生32个小时之后进入污水处理站二楼事故发生地点进行检测，在污水处理池上方密闭空间已加强送风置换的情况下，采用便携式气体检测仪对空气中有毒有害及窒息性物质进行检测，仍检测出事故发生地点空气中含有硫化氢、氨、二氧化硫等有毒气体，其中硫化氢可检测出的最高浓度为279.7mg/m³（184.3ppm），氨检出最高浓度为8.3mg/m³(11ppm)。由此可推断，事故发生时的状况是永华纺织厂污水处理池上方密闭空间内硫化氢等有毒有害气体的浓度将会超出上面的检测值；属于极易引发人员中毒与窒息事故的状态；从检测值可以确定，硫化氢气体是此起中毒与窒息事故发生的源头。

2.员工梁应扬安全意识淡薄，对污水处理站内部的有毒有害及窒息性物质认识不足，在未佩戴符合安全标准的防毒口罩的情况下，冒失进入污水处理池上方密闭空间内进行生产活动。

3.由于梁应扬较长时间滞留在含有以硫化氢为主要成分的有毒有害气体的场所内，中毒伤害较重。

（1）事发地点各污水池之间的通道未装设防护栏设施，容易引发人员失足跌落污水处理池淹溺的危害。

（2）事故发生期间，梁应扬坐在通道上送风机旁，没有穿着衣服并发出“冷冻”的叫喊声，结合通道上送风机旁堆放的有泥污和湿淋的梁应扬衣物，以及梁应扬几乎赤裸身体上污泥痕迹（应急救援时背扶人所沾染的泥污物跟污水池的沉淀物一致），不排除梁应扬坐在通道前曾跌落污水池内，并自行爬起的事实（由于事发现场没有安装监控视频录像及当事人梁应扬送院后一直昏迷不醒，无法最终确认）。

（3）污水池上方密闭空间内硫化氢气体浓度虽然没有高至很快致人死亡的数值，但也超出了工作场所空气中硫化氢最高容许浓度值的28倍以上，说明事故发生场所的有毒有害气体浓度也是足以致人中毒昏迷的症状。

从梁应扬事发时的一系列动静来看，可以确定梁应扬滞留在污水池上方密闭空间内的时间不会短，并伴随有硫化氢中毒的症状。

（二）间接原因

1.永华纺织厂安全投入不足，涉事污水处理池密闭空间内相关安全设施缺失或存在缺陷，是导致“10·24”事故发生的间接原因。

（1）污水处理池之间通道无防护栏。

（2）污水处理池缺有毒有害场所技防监控设施。

（3）污水处理池上方密闭空间送风与抽风的技术环节不匹配，无法达到空气置换的相关标准值要求。

（4）没有向员工发放符合污水处理池现场环境所需的劳动防护用品。

2.永华纺织厂安全生产责任制不落实，企业管理制度不完善，安全生产管理混乱，员工的安全教育流于形式，劳动纪律管理失控，也是导致“10·24”事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，棠下镇“10·24”中毒与窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

三、采取的措施

1、永华纺织厂立即停止靠近污水收集池的拉纱车间的生产作业，召开员工会议，通报此起事故情况，切实做好事故剖析及员工安全意识的教育，杜绝类似事故的再次发生；

2、组织第三方安全评价公司，全面开展生产工艺、生产设备、用电安全、用气安全、建筑物件安全、特种作业安全，危险化学品管理安全、化工物料管理安全的情况进行安全现状评价，及时消除相关的安全隐患；

3、强化污水处理场所的管控，在污水处理池人行通道的地方应安装有针对性的有毒有害气体检测报警装置，以及加装防护栏，增加安全警示标志。因污水处理站的运行是24小时运作的，其通风设施及处理过滤设备应保持24小时运行，并且保持足够的通风量。

4、加强员工安全知识的教育，尤其要加强员工对有毒有害物质的辨识能力，强化在职员工的生产自防、自救、施救技能的培训，提高从业人员的安全意识和自我保护意识；

5、发放符合工作岗位要求的劳动防护用品，教育员工正确佩戴劳动防护用品。开展职业病害岗位申报、职业病危害因素浓度检测，并对职业危害现状评估，完善职业卫生管理档案及职业病危害事故应急救援预案等相关工作；

6、严格落实企业安全生产责任制，严格执行各项安全生产管理制度，严格执行安全操作规程，切实做到不安全不开工。

四、对事故责任单位的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，经事故调查组调查分析，对事故相关责任单位和个人作如下处理：

1、员工梁应扬安全意识淡薄，对污水处理场所内部的有毒有害及窒息性物质认识不足，在未佩戴符合安全标准的防毒口罩的情况下，冒失在污水处理站内活动，对事故发生负有直接的责任。鉴于梁应扬在事故中死亡，免于追究其责任。

2、永华纺织厂主体责任落实不到位，安全生产责任制不落实；安全投入不足，部分基础性的安全设施缺失及跟不上实际需求；员工教育流于形式；设备管理凌乱；员工劳动纪律管控松散；安全生产管理混乱，导致“10·24”事故的发生，对事故负有主要责任。蓬江区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，给予永华纺织厂处以罚款的行政处罚。

3.永华纺织厂主要负责人谢振毅安全风险意识差，管控能力严重不足；公司安全生产责任制不健全，企业内部的各项安全管理制度不完善，相关管理制度执行落实不严格，对本单位的安全投入实施不足，未能有效解决污水处理池上方密闭空间内通风设备安装、维护保养等安全运行问题，导致“10·24”事故的发生，对事故负有管理责任。蓬江区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，给予永华纺织厂主要负责人谢振毅处以罚款的行政处罚。