区委、区政府：

2021年，我局在蓬江区委、区政府及市医保局的领导和帮助下，全面贯彻党的十九届六中全会精神、习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，紧密围绕《法治政府建设实施纲要（2021-2025）》等文件精神，按照蓬江区依法行政工作部署，扎实推进法治政府建设各项工作，切实保障和改善群众医疗保障待遇。现将有关工作情况报告如下：

一、2021年推进法治政府建设的基本情况

（一）扎实开展党史学习教育

把习近平总书记重要讲话、重要指示和党中央决策部署作为党小组会“第一议题”，确保在第一时间传达学习、第一时间研究贯彻。深入学习贯彻习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，扎实推进党史学习教育，推动落实党的十九届六中全会精神，用理论观点指导实践，进一步提高医疗保障工作规范化、法治化水平；组织在编人员参加学法考试，通过学考结合不断提高干部职工法治意识，持续提升依法行政、依法办事水平。

（二）强化党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责

局主要领导按照《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》的要求，充分发挥在法治建设进程中的核心作用，积极履行职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问，自觉接受人大、政协和群众的监督，不断改进工作；定期导学习近平总书记治国理政新理念新思想新战略及党史学习教育有关内容，指导干部职工在学习中汲取政治力量，做到学用结合，稳步推进医疗保障重点改革工作；结合2021年纪律教育学习月系列活动，强化廉政教育，严格落实中央八项规定精神，引导干部职工端正作风。

（三）依法履行政府职能

1.继续做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。一是做好新冠病毒核酸检测基本医疗保险支付工作。对“应检尽检”排查范围内的省内参保人的核酸检测费用以及大规模核酸检测费用，按规定落实基金结算；二是贯彻国家居民新冠疫苗免费接种政策，统筹协调医保和财政资金，落实疫苗及接种费用在医保基金中的支付、核算和保障工作，做好新冠疫苗接种服务费和其他相关费用的政策衔接。

2.强化基金监管工作。根据蓬江区医保基金收支情况，按规定落实医保基金运行预警分析，开展日常监督检查全覆盖，依法落实“三假”专项、“清零行动”等专项工作，确保医保基金平稳安全运行。一是开展“加强基金监管，营造诚信医保”行动。联合区社保局、大病保险承保机构对蓬江区所有有住院业务的定点医疗机构开展夜间突击探访检查，发现1家定点医疗机构存在挂床住院的违规情况，涉及违规费用医保基金将不予支付，同时将该违规案例被纳入其2021年基本医疗保险定点医疗机构年度考评扣分项目；二是开展打击欺诈骗保专项整治工作。结合可疑线索，联合区卫生健康局、区市场监督管理局等部门开展行政执法检查，依法对1家存在问题的民营定点医疗机构予以罚款1万元的行政处罚，并将有关情况移交区社保局作暂停服务协议处理；三是开展蓬江区基本医疗保险基金月度专项检查工作。截至2021年11月底，联合区社保局共查阅疑似违规案例10316份，查实违规案例6432份，涉及金额约251.94万元。利用医疗保险智能审核系统共核实违规案例1122份，涉及金额约12.59万元，以上违规费用将在月度结算中予以扣除，有效维护医疗保障基金安全；四是做好医保领域违法违规行为专项治理交叉检查的后续处理工作。组织召开2021年蓬江区医疗保障省级交叉检查情况通报会，督促定点医疗机构做好自查及整改工作，检查中发现2家定点医疗机构存在违规问题，涉及金额1634.59万元，已移交区社保局按协议管理规定进行处理。

3.贯彻落实按病种分值付费工作。持续深入推进蓬江区基本医疗保险付费方式改革，全面推行按病种分值付费，提高基本医疗保险基金使用效率，确保基金运行平稳安全。一是开展定点医疗机构年度考评工作。在市医保局的统一部署下，我局会同区卫生健康局、区社保局、区市场监督管理局等部门对定点医疗机构进行年度考评，进一步加强对蓬江区基本医疗保险、生育保险定点医疗机构的规范管理和监督；二是充分发挥联席会议制度的议事协调作用，形成改革合力。组织召开蓬江区医疗保障基金安全监管部门联席会议医保支付制度专责组会议，对2019年蓬江区定点医疗机构普通门诊医疗费用年度清算方案、2020年江门市蓬江区基本医疗保险可分配资金总额方案、2021年江门市蓬江区基本医疗保险住院医疗费用总额控制指标方案、2020年定点医疗机构（蓬江区参保人）住院医疗费用年度清算方案、2020年蓬江区定点医疗机构普通门诊医疗费用年度决算方案等议题进行审议，进一步提高医保基金使用效率，切实维护基金平稳运行。

4.推动药品集中采购和使用有关工作。一是稳步推进蓬江区国家组织药品集中采购和省级联盟药品集中带量采购工作；二是推动蓬江区定点医疗机构积极参加人工关节、冠脉支架等高值医用耗材以及新型冠状病毒核酸检测相关医用耗材集团带量采购工作，切实降低相关医用耗材价格；三是落实我市国家组织药品集中采购医保资金结余留用工作。

5.依法开展医疗救助相关工作。认真做好医疗救助工作。一是推进蓬江区定点医疗机构实现非选点普通门诊医疗救助一站式结算，目前蓬江区实现此项一站式结算服务的定点医疗机构有30家；二是将医疗救助受理业务全面下放到蓬江区134个社区服务中心，实现影像资料在线预审；三是落实困难群众资助参保，确保应保尽保。截至2021年11月底，共资助1472名蓬江区城乡困难群众参保，资助金额49.46万元；开展住院、门诊救助3165人次，支出108.44万元，充分发挥了医疗救助在脱贫攻坚中的托底保障作用。

6.推动国家谈判抗癌药开启“双通道”。根据市统一部署，配合推动我市基本医疗保险定点零售药店供应国家谈判抗癌药工作在蓬江区试点先行。经公开遴选，选定2家定点零售药店作为试点，自2021年8月11日起，参保人可持外配药品处方在该2间药店购买我市外配处方药品清单中的国家谈判抗癌药，进一步提高了医保用药的可及性和医保服务的便捷性。截至2021年11月底，共有174名参保人购买国家谈判抗癌药，药品费用111.69万元，医保基金支出92.69万元。

7.做好异地就医费用结算工作。根据国家、省、市有关工作部署，我局积极配合做好省内、跨省基本医疗保险异地住院医疗费用实时结算工作。截至2021年11月底，蓬江区共有20家定点医疗机构住院医疗费用纳入了省内基本医疗保险异地实时结算平台，20家定点医疗机构门诊医疗费用纳入了省内基本医疗保险异地实时结算平台；18家定点医疗机构实现了跨省异地就医住院医疗费用直接结算，9家定点医疗机构实现了跨省异地就医门诊医疗费用直接结算，其中二级以上定点医疗机构已全部开通门诊、住院医疗费用的省内和跨省直接结算。

8.认真落实2020年基本医疗保险基金审计整改工作。《江门市2020年基本医疗保险基金审计报告》中涉及蓬江区的审计整改工作共有12项，其中涉及我局工作的有9项。我局高度重视并认真开展自查自纠工作，及时协调社保经办机构在规定时间内做好违规金额的退回和整改落实工作。同时根据部门职能积极开展整改工作，积极发挥牵头部门作用，协调相关责任分工部门认真落实整改。贯彻落实审计整改反馈制度，对《审计报告》反馈的问题做到事前有跟踪，事中有反馈，事后有汇报。目前，涉及蓬江区的12项基本医疗保险基金审计整改工作已全部按时完成。

（四）严格规范公正文明执法

1.贯彻落实行政执法责任制。严格执行《江门市医疗保障局行政执法工作机制》,明确相关人员在行政执法工作中的职责，规范行政执法行为。

2.加强行政执法队伍建设。我局行政执法人员均持有执法证，在开展行政执法过程中，始终做到持证上岗，亮证执法，文明执法，用语文明，礼貌待人。

3.严格按照法定程序执法。贯彻行政执法“三项制度”，落实市医保局制定的行政执法公示办法、执法全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度,在执法过程中做到主体合法，程序合法，适用法律正确。

（五）强化对行政权力的制约和监督

1.主动接受人大代表和政协委员的监督。充分听取人大代表、政协委员对办理建议、提案的意见，2021年我局共收到人大建议、政协提案共计6件，均已按时高质量办理。

2.推动政务信息公开。定期通过市医保局门户网站、蓬江区政府政务网站、微信公众号等媒介，依法依规公开政务信息及工作动态，推动我局法治建设走深走实；畅通投诉举报渠道，主动向社会公布咨询投诉电话，保障公民合法权益；对待群众的来信来访，认真登记受理，积极帮助群众解决好政策范围内的诉求。

3.按程序聘请法律顾问。通过让法律顾问参与到本局规范性文件、重要合同的合法性审查等重要环节，逐步完善医疗保障行政执法的相关机制，规范医保行政执法行为，化解潜在的法律风险。

（六）开展普法宣传工作及城乡医保参保宣传发动工作

根据市医保局关于贯彻“谁执法谁普法”普法责任制的实施方案，落实普法责任，多种渠道开展普法宣传工作。一是认真落实国家、省、市各项政策，全面贯彻“应保尽保”精神，做好蓬江区居民医保参保工作，取得良好宣传成效。今年以来，我局联合区人力资源社会保障局、区卫生健康局、区市场监督管理局等部门及有关定点医疗机构在社区广场、商圈等场所开展医保政策宣传活动3场；联合基层服务机构到五邑大学、江门市中医药职业学院组织开展医保政策宣讲活动3场，联合区教育局召开学生参保工作动员会1场，全面覆盖了辖区内77所中小学、107所幼儿园，参保动员工作凸显成效。二是做好蓬江区《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻工作，提高医保基金使用监督管理水平，推动基金监管法制化发展，我局于11月19日至11月30日举办蓬江区《医疗保障基金使用监督管理条例》培训班，深入二级及以上定点医疗机构开展专场培训7场，二级以下定点医疗机构集中开展集中培训1场，进一步提高医疗机构从业人员的医保政策知晓度和法律法规认知度，持续营造维护医保基金安全的良好氛围。

二、存在的不足或问题

2021年，我局在依法治区工作上取得了一定的成绩，但仍存在一些不足，主要表现为执法人员队伍配置不够完善，医药卫生、法律等专业人才不足，法制机构不健全，缺乏专职的法制审核工作人员。

三、2022年工作计划

（一）继续落实法治建设第一责任人职责

严格按照法治政府建设的有关规定，贯彻落实各级工作部署，继续做好主要领导带头导学工作，把医疗保障领域的各项法律法规列入学习内容，引导全局干部职工自觉运用法治思维解决问题，推动医疗保障工作进入法治化轨道。

（二）进一步提升依法行政能力

以习近平法治思想为指导，坚持依法治理与普法相结合，集中开展执法知识和业务培训，通过法制讲座、自学等多种形式，让全体干部职工尤其是行政执法人员学懂弄通医疗保障领域的各项法律法规以及规章制度，进一步强化法律素质和依法行政观念，形成自觉遵法守法用法的良好氛围，不断提高政策理论素养和依法行政工作水平。

（三）进一步强化医保基金监管

根据全市工作部署，落实蓬江区2022年基本医疗保险专项检查计划，加大稽核力度，落实对定点医疗机构开展各种形式专项检查；对医保大数据反欺诈支持服务等工作中发现的问题以及过往年度发生违规情形的定点医疗机构进行重点核查，依法保障我区医保基金运行平稳安全。

（四）加大医保政策法规宣传力度

通过报纸、电视、微信等传播媒介，加大对医保政策法规的宣传力度，推动主流媒体宣传医保政策法规常态化，不断增强辖区内群众的法律意识，提高群众对医保政策的知晓率，推动医保政策法规深入人心。

（五）充分发挥法律顾问的作用

在坚持以“事前防患和事中控制法律风险为主、事后法律补救为辅”的原则下，积极推进法律顾问工作向行政执法各个领域延伸，由传统的法律咨询、合同审查等服务性工作向提供行政决策论证、参与行政规范性文件制定、转变政府职能、规范行政行为等各项工作延伸。

（六）推进落实信息公开工作

定期通过市医保局门户网站、蓬江区政府政务网站、微信公众号等媒介，依法依规公开政务信息及工作动态，不断增强信息公开实效，依法保障群众知情权、参与权和监督权。

专此报告。

          江门市医疗保障局蓬江分局

           2021年12月9日