区委、区政府：

2022年，在蓬江区委、区政府及市医保局的领导和帮助下，我局全面贯彻党的二十大精神、习近平法治思想，紧密围绕《法治政府建设实施纲要（2021-2025）》等文件精神，并按照蓬江区依法行政工作部署，扎实推进法治政府建设各项工作，切实保障和改善群众医疗保障待遇。现将有关情况报告如下：

一、2022年推进法治政府建设的基本情况

（一）坚持党建引领医保工作高质量发展

强化政治建设，认真落实党风廉政建设责任制。一是扎实开展党史学习教育。做到一周一安排，一月一计划，并将“我为群众办实事”贯穿党史学习教育全过程。截至目前，召开党史学习教育专题会议9次、党的二十大精神学习专题会议1次，党员汇报心得体会22篇，走访慰问困难群众2次，开展志愿服务7次；二是加强党组织建设。成立江门市医疗保障局蓬江分局党支部，为充分发挥党组织战斗堡垒作用提供强大的组织保障；三是严格规范党员教育。认真落实“三会一课”等制度，开展纪律教育月活动，增强干部职工“不敢腐、不能腐、不想腐”的思想意识；四是促进党建与业务融合。深入开展“医疗保障政策大讲堂”，每周组织全体工作人员开展培训，内容覆盖领导讲党课、法律法规宣讲、医疗保障政策讲解等，加强了医疗保障队伍综合素养和业务水平能力。

（二）强化党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责

局主要领导按照《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》的要求，充分发挥在法治建设进程中的核心作用，积极履行职责，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问，自觉接受人大、政协和群众的监督，不断改进工作；定期导学习近平法治思想、习近平总书记重要讲话精神及重要会议精神等有关内容，指导干部职工在学习中汲取政治力量，做到学用结合，稳步推进医疗保障重点改革工作；结合2022年纪律教育学习月系列活动，强化廉政教育，严格落实中央八项规定精神，引导干部职工端正作风。

（三）依法履行政府职能

1.继续做好新冠病毒疫情医疗保障工作。一是贯彻国家居民新冠疫苗免费接种政策，统筹协调医保和财政资金，落实疫苗及接种费用在医保基金中支付、核算和保障工作，做好新冠疫苗接种服务费和其他相关费用的政策衔接；二是落实上级新冠病毒医疗救治相关医保政策，新冠病毒疑似和确诊的参保患者的医疗费用全部临时纳入医保基金支付范围；三是做好新冠病毒核酸检测基本医疗保险支付工作。对“应检尽检”人群中属于就医看病情形的省内参保人的核酸检测费用，按规定予以支付。2022年，蓬江区医保基金预付核酸检测费用2362.48万元、疫苗及接种费用493.11万元。

2.强化医保基金监管工作。一是做好医保基金管理工作。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制基金预算，并根据基金收支情况，按规定落实基金运行预警分析，及时监控掌握基金运行情况，确保基金平稳安全运行。截至2022年10月底，蓬江区职工医保参保48.48万人，同比增加2.69万人，基金收入182147万元，基金支出104483万元，基金累计结余104666万元。蓬江区居民医保参保21.65万人，同比增加0.52万人，基金收入8522万元，基金支出11031万元，基金累计结余6253万元；二是严厉打击欺诈骗保行为。通过跟进省级交叉检查后续处理工作、专项检查、飞行检查等方式对定点医疗机构落实监督检查全覆盖，开展定点医疗机构2021年年度考评工作，开展打击“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，开展基金监管存量问题“清零行动”。截至2022年10月底，共查处违规数据853959条，查处违规金额2161.32万元，目前已追回违规资金2161.32万元；三是强化社会面宣传。通过开展线上培训、在蓬江区主城区电梯间内播放宣传短视频、张贴海报等方式，开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动,广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保政策法规；四是组织开展行政执法。截至目前，已受理3宗案件，其中定点医疗机构医生举报参保人涉嫌骗取基本医疗保险待遇的案件已办结，确认参保人存在骗取医疗保障基金行为，对其予以退还已骗取医疗保障基金131.31元、骗取金额2倍罚款262.62元的行政处罚；江门市医疗保障局专项检查发现的1家定点医疗机构涉嫌违规使用医疗保险基金的案件已调查完毕，确认违规金额为111.97万元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》实施时间分别进行协议处理和行政处罚，对其予以退还造成损失医疗保障基金111.97万元、行政处罚罚款62.75万元的处理，目前已执行完毕；省医保局移交的参保人举报投诉1家定点医疗机构涉嫌欺诈骗保的案件已立案，正在调查中。

3.贯彻落实按病种分值付费工作。深化完善以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，开展中医药服务医保支付方式改革，深入实施全省统一的中医优势住院病种分值库。基本医疗保险病种由原来的9391个扩展到9658个，诊治编码达到10456个，增设基层病种达到694个，中医住院病种由原来的31个扩展到48个。

4.依法做好医疗保障待遇相关工作。一是贯彻落实省、市医保待遇清单制度和门诊共济保障实施办法。提高职工医保普通门诊费用统筹待遇标准，同步完善居民医保普通门诊统筹待遇。在年度最高支付限额方面：2022年7月1日至12月31日期间，我市职工医保普通门诊基层定点医疗机构年度最高支付限额由原来的600元提高至960元，非基层定点医疗机构年度最高支付限额由原来的480元提高至840元。在支付比例方面：2022年7月1日至12月31日期间，我市职工医保普通门诊基层定点医疗机构支付比例由原来70%提高至75%，非基层定点医疗机构支付比例由原来50%提高至60%，经选定的基层定点医疗机构转诊至选定的非基层定点医疗机构支付比例由原来的60%提高至70%。参保人员因急救和抢救需要，或经转诊到非选定医疗机构门诊就诊的，基金支付比例为50%；二是平稳推进落实《中国体彩票app官方下载基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，妥善做好职工医保退休人员一次性缴费工作。截至2022年10月底，蓬江区有31715名职工医保退休人员成功办理了一次性缴费手续，其中有30708人已完成缴费，已缴费占比96.8%；三是进一步强化医疗救助托底保障，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。通过资助参保、门诊救助、住院救助、二次救助等多重措施，助力乡村振兴工作。截至2022年10月底，共开展住院、门诊医疗救助3533人次，救助金额共计138.96万元。

5.强化参保患者用药保障。扩大蓬江区“双通道”定点医药机构的范围，药品范围由11种同步扩至省医保局公布的2022年度291种，试点定点零售药店由2家扩充至5家，药店药品配备品种达到50%以上，涵盖肿瘤、慢性病、罕见病等用药范围，进一步拓展参保患者用药购药渠道，提高国家医保谈判抗癌药品的可及性。截至2022年10月底，蓬江区共有3405人次购买“双通道”国家谈判药，药品费用1832.51万元，医保基金支出1485.74万元。

6.做好异地就医费用结算工作。根据国家、省、市有关工作部署，我局积极配合做好省内、跨省基本医疗保险异地住院医疗费用实时结算工作。截至2022年10月底，蓬江区9家二级及以上定点医疗机构已全部开通省内和跨省的异地就医住院和门诊医疗费用直接结算功能，另17家一级及以下定点医疗机构开通了省内异地就医门诊医疗费用直接结算。

7.加快推进蓬江区医疗保障经办管理体系建设。推动落实市医保中心蓬江分中心人、财、物等各项保障，为做好蓬江区

的医疗保障经办工作平稳有序交接，我局联合区社保局印发了《江门市蓬江区基本医疗保险经办业务交接工作方案》，梳理出《蓬江区基本医疗保险经办事项移交清单》，并认真按照“实事求是、便于操作、一次交清、逐步衔接”的原则于4月30日完成了经办业务交接工作，保证参保群众就医结算不受影响、各项待遇按时享受，平稳实现职责划转和过渡。

（四）严格规范公正文明执法

1.贯彻落实行政执法责任制。严格执行《江门市医疗保障局行政执法工作机制》,明确相关人员在行政执法工作中的职责，规范行政执法行为。

2.加强行政执法队伍建设。我局行政执法人员均持有执法证，在开展行政执法过程中，始终做到持证上岗，亮证执法，文明执法，用语文明，礼貌待人。

3.严格按照法定程序执法。贯彻行政执法“三项制度”，落实市医保局制定的行政执法公示办法、执法全过程记录制度及重大执法决定法制审核制度,在执法过程中做到主体合法，程序合法，适用法律正确。

（五）强化对行政权力的制约和监督

1.主动接受人大代表和政协委员的监督。充分听取人大代表、政协委员对办理建议、提案的意见，2022年我局共收到人大建议、政协提案共计10件，均已高质量办结。

2.推动政务信息公开。定期通过市医保局门户网站、蓬江区政府政务网站、微信公众号等媒介，依法依规公开政务信息及工作动态，推动我局法治建设走深走实；畅通投诉举报渠道，主动向社会公布咨询投诉电话，保障公民合法权益；对待群众的来信来访，认真登记受理，积极帮助群众解决好政策范围内的诉求。

3.按程序聘请法律顾问。通过让法律顾问参与到本局规范性文件、重要合同的合法性审查等重要环节，逐步完善医疗保障行政执法的相关机制，规范医保行政执法行为，化解潜在的法律风险。

（六）依法开展居民医保参保宣传发动工作

认真落实国家、省、市各项政策，织密筑牢医疗保障网，全面贯彻“应保尽保”精神。一是拓展工作成果。2022年1月，开展城乡居民基本医疗保险参保缴费的查缺补漏工作，发动各镇（街）核查维护参保数据约6000条，进一步提高了参保质量；二是落实困难居民应保尽保。继续发挥蓬江区部门间动态共享机制作用，定期同步更新困难居民数据，确保符合条件的困难居民应保尽保。截至2022年10月底，共资助1333名困难群众参保，资助金额3350.12万元；三是扎实做好2023年度城乡居民基本医疗保险参保发动工作。2022年9月，召开2023年度城乡居民基本医疗保险集中参保期筹备工作会议；2022年11月，召开参保动员工作会议，部署居民医保参保宣传工作，并深入五邑大学等大中专院校，通过在线授课的方式向大学生讲清参保待遇、讲明参保流程、讲透参保管理办法，提高大学生参保意识。

二、存在的不足或问题

2022年，我局在法治工作上取得了一定的成绩，但仍存在一些不足，主要表现为执法人员队伍配置不够完善，医药卫生、法律等专业人才不足，法制机构不健全，缺乏专职的法制审核工作人员。

三、2023年工作计划

（一）继续落实法治建设第一责任人职责

严格按照法治政府建设的有关规定，贯彻落实各级工作部署，继续做好局主要领导带头导学工作，把医疗保障领域的各项法律法规列入学习内容，引导全体干部职工自觉运用法治思维解决问题，推动医疗保障工作进入法治化轨道。

（二）进一步提升依法行政能力

以习近平法治思想为指导，坚持依法治理与普法相结合，集中开展执法知识和业务培训，通过法制讲座、自学等多种形式，让全体干部职工尤其是行政执法人员学懂弄通医疗保障领域的各项法律法规以及规章制度，进一步强化法律素质和依法行政观念，形成自觉遵法守法用法的良好氛围，不断提高政策理论素养和依法行政工作水平。

（三）进一步强化医保基金监管

根据全市工作部署，落实蓬江区2023年基本医疗保险专项检查计划，加大稽核力度，落实对定点医疗机构开展各种形式专项检查；对医保大数据反欺诈支持服务等工作中发现的问题以及过往年度发生违规情形的定点医疗机构进行重点核查，依法保障蓬江区医保基金运行平稳安全。

（四）加大医保政策法规宣传力度

通过报纸、电视、微信、新媒体等传播媒介，加大对医保政策法规的宣传力度，推动主流媒体宣传医保政策法规常态化，不断增强辖区内群众的法律意识，提高群众对医保政策的知晓率，推动医保政策法规深入人心。

（五）充分发挥法律顾问的作用

在坚持以“事前防患和事中控制法律风险为主、事后法律补救为辅”的原则下，积极推进法律顾问工作向行政执法各个领域延伸，由传统的法律咨询、合同审查等服务性工作向提供行政决策论证、参与行政规范性文件制定、转变政府职能、规范行政行为等各项工作延伸。

（六）推进落实信息公开工作

通过市医保局门户网站、蓬江区政府政务网站、微信公众号等媒介，依法依规公开政务信息及工作动态，不断增强信息公开实效，依法保障群众知情权、参与权和监督权。

专此报告。

                                  江门市医疗保障局蓬江分局

               2022年11月24日